Intakeformulier









Hoe is je thuissituatie? Meerdere opties mogelijk.
Alleenstaand
Samenwonend
Getrouwd
Gescheiden
Anders, namelijk...

Reden van aanmelding


Op welk gebied zou je graag begeleid willen worden? Meerdere opties mogelijk.
Jezelf & Anderen
Kind & Gezin
Lichaam & Gezondheid
Ervaar je op dit moment bepaalde klachten? Zo ja, welke? Denk hierbij aan psychische klachten of gezondheidsklachten

Hoe ervaar je deze klacht(en) en hoe uit zich dat?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denk je dat de oorzaak zou kunnen zijn?

Wat is er al gedaan en met welk resultaat?

Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden in jouw leven? Denk aan scheiding, ziekte, verlies etc.

Wat loopt het minst soepel in je leven of waar worstel je het meest mee? (Kunnen meerdere dingen zijn)

Hoe is jouw emotioneel functioneren? Denk hierbij aan stress, piekeren, angsten etc.

Wat zou voor jou het wenselijke resultaat van de begeleiding zijn?

Zijn er eventuele bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid? Denk aan allergieën, medicijngebruik etc.

Mocht je al in het bezit zijn van een token, dan vragen wij jou hieronder het volledige nummer in te voeren.

Heb je verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?