Overeenkomst tot het verrichten van diensten

GEGEVENS VAN KIND 1

GEGEVENS VAN KIND 2

HIERNA TE NOEMEN CLIËNT

DE ONDERGETEKENDEN:
MOEDER/VERZORGSTER

VADER/VERZORGER

HIERNA TE NOEMEN OPDRACHTGEVER,

EN

GEGEVENS VAN DE KINDER- OUDERCOACH EN ONDERGETEKENDE:





HIERNA TE NOEMEN OPDRACHTNEMER,

VERKLAREN HET VOLGENDE TE ZIJN OVEREENGEKOMEN:

- Opdrachtgever heeft de informatie over de komende coaching voor Cliënt gehoord en begrepen.

- Een sessie duurt ca. 1 uur en zal plaatsvinden op:

Het praktijkadres
Anders, namelijk ...

- De algemene voorwaarden en privacyverklaring zijn van toepassing op de behandelovereenkomst. Opdrachtgever verklaart kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met deze algemene voorwaarden en privacyverklaring.

Opdrachtgever geeft toestemming om informatie in te winnen bij huisarts, collega-verwijzer en/of school:
Ja
Nee
N.v.t.

Opdrachtgever geeft toestemming om gedurende de behandeling of achteraf verslag te doen aan huisarts, collega-verwijzer en/of school:
Ja
Nee
N.v.t.

Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend, te:

op:

Opdrachtgever (naam moeder/verzorgster):

Handtekening moeder/verzorgster

Opdrachtgever (naam vader/verzorger):

Handtekening vader/verzorger

Opdrachtnemer (naam kinder- en oudercoach):

Handtekening kinder- en oudercoach: